G-10 Der Pflegenotstand ist nur ein Teil des Problems – let’s dig deeper!

AntragstellerInnen: Saarpfalz

Der Pflegenotstand ist nur ein Teil des Problems – let’s dig deeper!

Analyse:
Das Pflegeproblem
Weitgehend bekannt: der Pflegenotstand. Seit Jahren setzen sich Jusos und SPD damit auseinander und geloben Besserung. Bisher verstärkt sich das Problem stetig und ein gesetzlich festgelegter Mindestpersonalschlüssel ist in absehbarer Zeit immer noch nicht zu erwarten. Durch den dauernden Personalabbau steigt die Arbeitsdichte der Pflegenden, die Belastung stieg von 1995 bis 2016 um 32%. 90 Prozent der Pflegekräfte geben 2015 an, in den letzten 7 Tagen keine ausreichenden Kapazitäten gehabt zu haben, um Demenzkranke adäquat zu überwachen. Die andauernde Arbeitsverdichtung in der Pflege birgt logischerweise einige Sicherheitsrisiken - sowohl für die Pflegenden als auch die Patient*innen: Hygienevorschriften können aufgrund von Hetze und Zeitnot nicht mehr eingehalten und die generelle pflegerische Versorgung kann durch ebendiese Not auch nicht gewährleistet werden. Alleine eine Patient*in mehr pro Pflegekraft erhöht die Chance der Patient*innen, in den nächsten 30 Tagen nach Aufnahme ins Krankenhaus zu versterben, um 7 Prozent. Wir haben den Pflegenotstand zwar nie unterschätzt, diese Zahlen untermauern aber die Bedeutung einer Notlage, welche im aktuellen Vergütungssystem der stationären Versorgung in Deutschland ihre Abstammung hat.
Die Fallpauschalen und das DRG-System
Seit der Einführung des neuen Vergütungssystems von Krankenhäusern gilt: „gleiche Erkrankung, gleiches Geld“, unabhängig von den Umständen der entsprechenden Krankheiten. Hierfür gibt es mittlerweile über 1200 pauschalisierte Krankheitsgruppen, sogenannte Diagnosis Related Groups (DRGs), anhand derer die Krankhäuser vergütet werden. Es erfolgt keine Vergütung mehr nach Behandlungstagen, sondern nach Fällen. Das sind die sog. „Fallpauschalen“.
Die DRGs setzen sich hauptsächlich zusammen aus der Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und den durchgeführten Prozeduren, das sind OPs, aber auch nicht-operative Prozeduren, wie z.B. Röntgen. Eher marginal sind bei Geburten das Geburtsgewicht, der Aufnahmegrund, die Beatmungsstunden in der Intensivmedizin und die Verweildauer im Krankenhaus. Zur Verweildauer gibt es sogenannte Verweildauergrenzen. Bei entsprechender Unter- oder Überschreitung werden Ab- oder Zuschläge vergütet. Die Zuschläge für eine Überschreitung der Verweildauergrenzen kommen aber nicht im Ansatz an die damalige Vergütung nach Behandlungstagen ran und haben sich auch nicht als ökonomisch sinnvoll erwiesen.
Hier ist der Kern des Pflegenotstandes schon in der grundlegenden Ausrichtung des DRG-Systems begründet. Pflege kostet nur und bringt kein Geld ein, deshalb vermeiden Krankenhäuser auch Pflegekosten.
Das Ziel der Einführung des Systems war primär, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser zu erhöhen und die Liegezeiten der Patient*innen zu verringern. Die Wirtschaftlichkeit resultierte dann doch in einer Ökonomisierung des gesamten stationären Sektors. Wirtschaftlichkeit bedeutet, mit den vorhanden Gütern und den angebotenen Dienstleistungen umgehen zu können und diese so sinnhaft wie möglich zu nutzen, eine Ökonomisierung berücksichtigt betriebswirtschaftliche Parameter, was an sich in der Medizin grotesk ist.
Wieso steht plötzlich Geld vor dem Patient*innenwohl?
Mitverantwortlich für diese Entwicklung ist vor allem der sogenannte „Krankenhausplan“, der eine einfache Zweiteilung der Krankenhauskosten besagt. Die laufenden Kosten der Krankenhäuser für Behandlung, etc. tragen die Krankenkassen, die Kosten für nötige Investitionen tragen die Länder, die ihrer Aufgabe als Finanzierer nicht im Ansatz gerecht werden. Von 2000 bis 2014 sind die Investitionsmittel der Länder von 3,4 Mrd. auf 2,8 Mrd. Euro geschrumpft, ein Minus von 18 Prozent. Jährlich sind aber mindestens 6 Mrd. Euro für Investitionen nötig. 2009 wurden die Gesamtinvestitionsgelder nur noch zu 46% von den Ländern gestellt.
Als Reaktion auf diese Entwicklung refinanzieren sich die Krankenhäuser gesetzwidrig durch die Mittel der Krankenkassen, um ihre Investitionen tätigen zu können. Diese Kostendeckung über den laufenden Betrieb erzeugt einen enormen Gewinndruck, der auch zu ökonomischem Denken bei Ärzt*innen führt. Es werden mehr lukrative Prozeduren und OPs gemacht, die allesamt auch einen sehr niedrigen Aufwand erfordern, um so viele Gewinne wie möglich zu erzielen. 2009 wurden weitere 46% der Investitionsmittel von Eigenmittel der Krankenhäuser und Kredite bezahlt. 46 Prozent, die eigentlich für die Patient*innenversorgung oder dem Personal dient. Umgerechnet sind das 53.000 Stellen.
In der Debatte um die Finanzierung der Investitionen wird oft eine schon vorhandene monistische Finanzierung vorgeschlagen. So würden die Investitionskosten mit den Kosten des laufenden Betriebes von den Krankenversicherungen gebündelt mitgetragen werden. Dies wirft aber weitere Fragen auf. Woher kommt das Geld? Noch höhere Beiträge? Die Mehrbelastung der GKV muss ja von jemandem getragen werden. Auch würde die monistische Finanzierung durch die Kassen die Macht über Bedarfsplanung etc. den Kassen überlassen, die an sich mittlerweile nur noch wirtschaftlich orientiert sind. Der Staat sollte hier keine Kompetenzen mehr abgeben, die Monistik ist hier nicht das richtige Mittel. Krankenhäuser gehören zur öffentlichen Daseinsvorsorge und sollen auch in öffentlicher Hand bleiben. Eine Verdopplung der staatlichen Investitionsmittel würde das Problem lösen. Nun aber zu glauben, dass es das generelle Problem des Gewinndrucks auflösen würde, wäre falsch. Schon ab 1985 hatten Krankenhäuser die Möglichkeit, Gewinne und Verluste zu verzeichnen, was sich auch schon auf die Versorgung ausgewirkt hat. Für eine komplette Bereinigung des Problems muss man die Ökonomisierung in Gänze stoppen.
Die Folgen
Getreu dem Motto „Der Markt regelt sich selbst“ werden weniger lukrative Bereiche ab- (Gynäkologie, Pädiatrie, Geburtshilfe) und lukrative (Bewegungsapparat, Kardiologie) ausgebaut. Es wird versucht, so wenige Kosten wie möglich pro Fall zu erzeugen und Fälle, die Verluste bedeuten, zu vermeiden. Es werden mehr Prozeduren am Patienten durchgeführt, um mehr Vergütung zu erhalten. Eine generelle Überbehandlung und die Diskriminierung von unwirtschaftlichen Patient*innen sind keine Ausnahmen mehr.
Auch bedeuten die o.g. Nebendiagnosen weniger Geld als ein neuer Fall. Deshalb werden Kranke oft entlassen und mit einem zeitlichen Abstand erneut aufgenommen, damit die eigentliche Nebendiagnose dann als Hauptdiagnose abgerechnet werden kann, was den Kliniken mehr Geld bringt.
Zwischen 1991 und 2016 mussten 460 Krankenhäuser schließen, über 166.000 Betten wurden damit abgebaut. Daraus ergibt sich auch die Mehrbelastung für die Pflegenden, da Betten in Deutschland stetig abgebaut werden, die Patientenzahlen sich aber seit 1995 bis 2016 um 22% gesteigert haben. Das ist auch nur möglich durch die Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer um 40%, die an sich wieder auch sehr fraglich ist.
Hinzu kommen sogenannte Zielvereinbarungen und Leistungsvergütungen von Chef- oder anderen leitenden Ärzt*innen v.a. in privaten Kliniken. Dies treibt die Ökonomisierung auch im Mindset der Ärzt*innen an, die mittlerweile auch von der Bundesärztekammer als „unethisch“ gegeißelt wurde.
Auch die Fallzahlen schossen seit 2006 in die Höhe und auch die Fallschwere wurde immer stärker mit den Jahren. Nebendiagnosen erhöhen die Fallschwere ebenfalls. Von 2005-2013 ist die Zahl der Nebendiagnosen von 33 Mio. auf 100 Mio. Somit ist der Erlös pro Fall bis 2013 bei den privaten Kliniken um 15% gestiegen, bei den öffentlichen Krankenhäusern nur 5% und bei den freigemeinnützigen nur 3%. Operative Maßnahmen stiegen von 2005 bis 2014 um 33% an, nicht-operative sogar um 44%.
Konkrete Folgen in der medizinischen Versorgung
Deutschland hat ein Übermaß stationärer Patient*innen, das auch weiterhin ansteigt. Der OECD-Schnitt liegt bei knapp 150 Personen pro 1000 Einwohner*innen, in Deutschland wurden 2010 knapp 240 stationäre Behandlungsfälle in derselben Relation verzeichnet. Mehr Fälle gleich mehr Geld.
Für Ärzt*innen hat das System natürlich auch spürbare Folgen. Die Einnahmen sind jetzt ein nicht zu vernachlässigender Gesichtspunkt. Wie o.g. werden (nicht) lukrative Teilbereiche der Medizin ab- bzw. ausgebaut. So ist die Zunahme der Behandlungsfälle zwischen 2006 und 2010 um 26% Erkrankungen des Bewegungsapparates geschuldet, 18% der Zunahme allein durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Diese beiden Disziplinen gelten mit als die lukrativsten.
Deshalb gab es zwischen 2005 und 2010 einen Anstieg um 118% bei Wirbelsäulen-OPs, bei Versteifungsoperationen sogar um 202%. In der Kardiologie wurde die Transkatheter-Aortenklappenmplantation (TAVI) als Alternative einer anderen Therapie, die weiterhin eigentlich als Standard gilt, auf den Weg gebracht. Die TAVI dient hauptsächlich Hochrisikopatienten, für alle anderen Patient*innen weist die TAVI eine höhere Sterblichkeit auf. Wo 2007 nur 1,3% der entsprechenden Fälle mit der TAVI behandelt wurden, waren es 2010 schon 57%. Der Grund: Die TAVI bringt knapp doppelt so viel Geld ein als die Standardtherapie.
Auch in einer Befragung geben kardiologische Chefärzt*innen zu 25% an, dass es eine „ökonomisch motivierte Überversorgung“ gebe, bei den orthopädischen sind es 20%. Die Zahl der Krankenhausleistungen ist in allen Teilbereichen der Medizin über dem OECD-Schnitt.
Das Krankenhausstrukturgesetz 2015:
Das vor kurzem erst auf den Weg gebrachte Gesetz hat die Schließung unwirtschaftlicher Krankenhäuser zum Ziel: ein Strukturfonds zum „Abbau von Überkapazitäten und Konzentration von stationären Versorgungsangeboten“ soll errichtet werden. Sprich: Bettenabbau. Sprich: bei steigender Patient*innenzahl noch kürzer dauernden Verweildauern.
Ein weiterer Aspekt des KHSG sind qualitätsabhängige Zu- und Abschläge auf die DRGs, sogenanntes „Pay for Performance (P4P)“-Prinzip. Auch wenn bisher keine positiven Auswirkungen auf die Qualität wissenschaftlich erkannt wurden, negative sogar eher wahrscheinlicher sind, wird P4P weiterhin durchgeführt. Ein grundlegendes Problem von P4P ist die Qualitätsmessung an sich, da diese nicht sonderlich aussagekräftig ist. Die Ergebnisqualität, die in erheblichem Maße zur abschließenden Beurteilung der Qualität herangezogen wird, bezieht sich rein auf das Ergebnis und berücksichtigt keine Umstände, wie z.B. der Umgang mit den Kranken oder der Frage, ob Komplikationen durch das Krankenhaus selbst oder die Vor- oder Nachbehandlung oder die Kranken selbst herbeigeführt wurden.
Eine Studie aus den USA mit aussagekräftigen Messungen für Qualität kam zu dem Ergebnis, dass ausgerechnet die qualitativeren Krankenhäuser, die Komplikationen überdurchschnittlich dokumentiert und Patient*innen therapiert haben, an die sich sonst niemand traut, also keine Patient*innenselektion betrieben, Abschläge erhielten. Hieraus ergibt sich also auch wieder der Anreiz, Daten zu schönen oder gar zu fälschen, um bloß keine Einbußen in der Ergebnisqualität zu bekommen.
Als weitere Folge werden Krankenhäuser Kranke wohl, um noch mehr Zuschläge zu bekommen, stärker selektieren. Im Idealfall werden dann irgendwann nur noch junge, gesunde Menschen behandelt. Schwere Fälle werden heute schon gerne weiterverlegt in andere Krankenhäuser.
Private Kliniken
Vor 1985 war mit der vollständigen Selbstkostendeckung und dem dazugehörigen Gewinnverbot eine Errichtung von Krankenhäuser für gewinnorientierte Firmen gar nicht sinnvoll. Seit 1985 ist ein Krankenhaus in der Lage, Gewinne und Verluste einzufahren.
Die Gewinne aus den DRGs sind bei privaten Kliniken bis 2013 um 105% gestiegen, bei den öffentlichen „nur“ um 19,6%. Während die öffentlichen Betten von 2002 bis 2013 ein Minus von 12% bei den Betten gemacht haben und nur noch 48% aller Betten stellen, hat sich in derselben Zeit die Bettenzahl der privaten Kliniken verdoppelt, die nun 18% aller Betten zur Verfügung stellen. Ähnlich verhält es sich mit der allgemeinen Zahl an Krankenhäusern in öffentlicher und privater Trägerschaft. Minus 7% bei den öffentlichen und plus 11% bei den privaten Kliniken.
Rhön erwirtschaftet jedes Jahr hohe Gewinne, die in Form von Dividenden an ihre Aktionär*innen ausgeschüttet werden. Oft sind die Gelder an Privatkliniken auch Gelder der GKV, somit wird Geld der Beitragszahler*innen an Aktionär*innen gezahlt, Umverteilung leider in die falsche Richtung.
Wieso funktionieren private Kliniken wirtschaftlich so gut?
Zum einen betreiben private Kliniken massive Selektion, um mehr Gewinne zu erzielen, was im Vergleich zu den öffentlichen Krankenhäusern erfolgreich ist. Privatkliniken behandeln oft nur gesunde Menschen, bekommen aber das gleiche Geld wie öffentliche Träger, die auch Menschen mit langer Krankheitsgeschichte behandeln.
Zum anderen sparen sie einfach enorm an Personal. Privatkliniken haben im Schnitt 25% mehr Patienten pro Pflegekraft als öffentliche. Auch wird sehr gerne Lohndumping betrieben, im Schnitt verdient eine Pflegekraft bei den privaten im Jahr 4177€ weniger.
Für die Patient*innen auch gefährlich
Eine Studie aus den USA ergab, dass nach der Einführung von Marktmechanismen die 30-Tage-Sterblichkeit nach der Entlassung bei Pneumoniepatient*innen um 35% stieg. Erneute Aufnahmen aufgrund eines Rückfalls stiegen um 23%, Verlegungen in ein Pflegeheim stiegen um 42%. Kleiner Trostpreis für Ökonom*innen: die Verweildauer sank.
Eine andere Studie bei Schenkelhalsfrakturen kam auf ähnliche Ergebnisse. Die Verweildauer sank nach der Ökonomisierung auch hier, aber die Gehstrecke bei Entlassung sank von 27 auf 11 Meter, die Verlegungen in ein Pflegeheim sogar von 38 auf 60 Prozent.
Krankenhäuser sind Institutionen der öffentlichen Daseinsvorsorge. Eine Ökonomisierung an sich hat nichts in diesem Sektor zu suchen, noch weniger aber Investor*innen, die Kapital aus der Versorgung kranker und bedürftiger Menschen schlagen.
Die Selbstkostendeckung
Das Selbstkostendeckungsprinzip gab es eigentlich nur von 1972-1985 vollständig. Die duale Finanzierung war auch Teil des Prinzips, jedoch wurden die Kosten retrospektiv von den Krankenkassen am Ende des Jahres übernommen. Während des Jahres wurden die laufenden Kosten durch tägliche pauschale Pflegesätze pro Tag und Patient*in gedeckt, am Ende des Jahres wurden die restlichen Kosten nach einer Offenlegung dieser von den Kassen erstattet. Das war die sogenannte retrospektive Selbstkostendeckung auf der Basis der tatsächlich entstandenen Kosten. Dieses Prinzip war mit dem Verbot von Gewinnen verknüpft. Hatte ein Krankenhaus Überschüsse, wurden diese nächstes Jahr abgezogen, gab es Verluste, wurde nachfinanziert.
Damals wurde das Prinzip so heftig kritisiert, bis es schließlich abgeschafft wurde. Das allgemeine Argument war, dass durch die Vergütung durch tagesgleiche Pflegesätze der Anreiz entstünde, Patient*innen künstlich länger stationär zu behandeln als nötig, um mehr Geld und Gewinne zu erwirtschaften. Ausgelassen wird aber seit jeher, dass die Krankenkassen die Kosten erstatten mussten, die auch wirtschaftlich nachvollziehbar waren. Die transparente Offenlegung der Krankenhauskosten durch die Träger machte dies möglich. Wenn ein Krankenhaus exorbitante Liegezeiten vorweisen würde, würden die Kassen die Beträge auch nicht rückerstatten, da allein durch die tagesgleichen Pflegesätze zu viel erwirtschaftet wurde. Dazu kommt noch, dass sich die durchschnittliche Verweildauer der Kranken seit 1956 stetig verkürzt. Wenn es einen Anreiz gegeben haben soll, Patient*innen länger auf Station zu halten, dann war dieser nicht sonderlich groß.
Mit der Wiedereinführung des Selbstkostenprinzips mit dem Gewinnverbot würden die zahlreichen ökonomischen Reize entfallen und eine Verschwendung der Gelder wäre aufgrund der Kontrolle und die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenkassen nicht möglich. Geldeinsparungen, z.B. durch Pflegepersonalabbau würde wieder in die Kassen fließen, da nur das Geld ausgezahlt wird, das gebraucht wird.
Das Prinzip wurde damals massiv dämonisiert, war aber im Sinne eines Krankenhauses, das der öffentlichen Daseinsvorsorge zu dienen hat.
Die grundlegende Theorie, dass der Markt Qualität in die medizinische stationäre Versorgung bringen würde, hat sich als fataler Irrtum herausgestellt. Die fortschreitende Ökonomisierung der Krankenhäuser muss gestoppt werden, noch bevor die komplette Macht über die Versorgung dem Markt gehört.
(Quellen: Krankenhaus statt Fabrik, Wikipedia, Ärzteblatt, bpb, Youtube: Pflege Kraft, reimbursement.institute, AOK-Bundesverband)
Deshalb fordern die Jusos Saar:
· die Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip
· die Wiederverstaatlichung privater Krankenhäuser als eigentlicher Teil der öffentlichen Daseinsvorsorge
· eine Abkehr vom DRG-System und Pay-for-Performance
· gesetzlich festgelegter Personalschlüssel in der Pflege
· staatliche Investitionsmittel werden verdoppelt
· Schließungen von Krankenhäusern, die zur flächendeckenden Versorgung dienen, vermeiden
· generell keine Schließung von Krankenhäusern aus betriebswirtschaftlichen Gründen
· Falls es aufgrund einer strukturellen Schwäche oder aus wirklichen Qualitätsgründen zu Schließungen von Krankenhäusern kommt, braucht es:
- mehr flächendeckende Standorte für die Notfallrettung
- mehr Notärzt*innen aufgrund längerer Fahrzeiten
- Primärversorgungszentren vor Ort zur Abklärung von Beschwerden mit Aufnahme und eventueller Überwachung. Bei Bedarf findet ein qualifizierter Transport in das nächste Krankenhaus statt. Diese Zentren sollen sowohl eine ambulante als auch stationäre Versorgung umfassen und auch Mittel zur Diagnostik bereitstellen, deren Ergebnisse von Fachärzt*innen aus dem nächsten Krankenhaus interpretiert werden und z.B. per Telekommunikation de*r Patient*in erklärt werden.

Beschluss

geändert angenommen

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Änderungsanträge zu G-10

Nr Zeile AntragstellerInnen Text Begründung Status
G-10-1 1 Saarbrücken

Zeile 81 hinter “100 Mio.” ergänze “gestiegen.”
Zeilen 105 und 106 ersetze “kürzer dauernden” durch “kürzere”
Zeile 125 ersetze “Krankenhäuser” durch “Krankenhäusern”

G-10-81 81 UB Saarpfalz

Seite 79, Zeilen 15 bis 31 entferne alle “¬”
Seite 79, Zeile 28 ersetze “fallen – nach Epidemio¬lo¬gische“ durch “entfällt hauptsächlich  – nach epidemiologischen”
Seite 80, Zeile 46 ersetze “auszuschließen” durch “davon auszugehen”

Änderungsantrag zu G-10 erstellen

Betrifft die Antragszeile


Bitte trage in das Feld „Betrifft die Antragszeile“ nur die erste Zeile ein, die von deinem Änderungsantrag betroffen ist (wenn z.B. die Zeilen 123 bis 140 ersetzt werden sollen, schreibe nur 123 in das Feld). Der eigentliche Änderungsantrag gehört – mit allen Zeilennummern ganz normal ins Textfeld. Im oberen Beispiel also: “Ersetze Zeile 123 bis 140 durch Blablub…”. Also nochmal: Das Feld “Betrifft die Antragszeile” dient nur technischen Zwecken. Die Angabe wird nicht auf den Änderungsanträgen abgedruckt! Das Antragstool kann aber nur gut funktionieren, wenn ihr diese Angabe macht.

AntragstellerInnen


(wird nicht veröffentlicht)
(wird nicht veröffentlicht)

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